Лихорадка Денге

Лихорадка Денге – инфекционное заболевание, имеющее вирусную природу. Проявляется гриппоподобным лихорадочным состоянием, с выраженной интоксикацией, болями в мышцах и суставах, поражением кожи в виде экзантемы, увеличением лимфоузлов и снижением уровня лейкоцитов. В отдельных случаях болезнь может сопровождаться повышенной кровоточивостью и кровоизлияниями, такие явления называются геморрагическим синдромом.

Причины заболевания

Данная лихорадка входит в группу трансмиссивных зоонозов, то есть инфекционных заболеваний, которые могут передаваться от больного животного к человеку. Переносчиками вируса, находящегося в крови больного, являются кровососущие насекомые, а именно комары двух видов рода Aedes. Носителями, помимо людей, могут выступать обезьяны, лемуры, летучие мыши. Болезнь известна, в частности, под названиями лихорадка жирафов и финиковая болезнь.

Комар начинает разносить инфекцию спустя 8-12 дней после того, как насосется инфицированной крови, и представляет опасность на протяжении 3 месяцев. Заболевание встречается преимущественно в зоне тропиков и субтропиков, поскольку чтоб в организме комара развился вирус, требуется температура воздуха 22?С и выше.

До 70-х годов прошлого столетия регион распространения лихорадки ограничивался 9-ю странами. Диагностировали ее преимущественно в государствах Южной и Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, Африки. В последние годы болезнь охватывает все более обширные территории, ее случаи отмечались в Европе, США, всего в 128 странах.

Распространение болезни связывают с тем, что комары Aedes albopictus, бывшие в Азии вторыми по значимости переносчиками этого заболевания, проникли в разные регионы с некоторыми импортируемыми товарами. Они хорошо приспосабливаются к более суровым климатическим условиям.

Вирус, вызывающий это заболевание, содержит рибонуклеиновую кислоту. Воспалительный процесс, вначале локализирующихся в районе укуса, начинает развиваться через 3-5 дней после инфицирования, происходит размножение и накопление вируса, а на исходе инкубационного периода он начинает разноситься с кровотоком и вызывает резкое развитие заболевания с выраженной симптоматикой.

Выделяют 2 формы лихорадки Денге:

• классическая;
• геморрагическая.

Классическая характерна для первичного инфицирования, именно ею заболевают лица, приехавшие в очаг заражения из других мест. Геморрагическая развивается при повторном инфицировании и типична для местных жителей. В ее развитии большую роль играет иммунная система – при первичном (сенсибилизирующем) проникновении инфекции в организм начинают вырабатываться антитела, обуславливающие обостренную реакцию на вирус. При этом формируется пожизненный иммунитет к тому серотипу, который вызвал заболевание в первый раз. Но всего их 4, а перекрестный иммунитет действует ограниченное время и бывает неполным. Если в интервале от 3 месяцев до 5 лет произойдет повторное инфицирование другим серотипом, течение болезни будет более тяжелым. При первичном инфицировании геморрагическая форма развивается исключительно у новорожденных младенцев за счет наличия в крови материнских антител.

Симптомы лихорадки Денге

Данную болезнь часто называют костоломной или суставной лихорадкой, эти названия хорошо отражают ее симптоматику. Признаки лихорадки Денге проявляются внезапно, сразу после завершения инкубационного периода, который может длиться 3-15 дней, но чаще составляет 5-7 дней. Редко за 6-10 часов до основных клинических проявлений отмечаются продромальные явления: начинает болеть голова, ощущается слабость, разбитость.

Клиническая картина зависит от формы заболевания.

Классическая (лихорадочная) характеризуется более легким течением. Основной симптом – повышенная до 39-40?С температура, проявляющаяся циклично:

• жар в сочетании с учащенным пульсом держится 3 суток;
• происходит резкое снижение температуры на фоне брадикардии (пульс 40), которое длится 2-3 дня;
• затем лихорадка и сопутствующие симптомы возвращаются и держатся еще 3 дня;
• на 9 день в большинстве случаев наступает полное выздоровление.

Повышение температуры сопровождается такими симптомами:

• сильная головная боль;
• болевые ощущения в зоне позади глаз, возможно их покраснение;
• миалгия и артралгия – скованность, напряженность, болезненность мышц, ломота в суставах, особенно сильно болит спина, крестцовый отдел, колени;
• увеличение периферических лимфоузлов; слабость, ограниченная подвижность, снижение аппетита, нарушение сна, тошнота и рвота, головокружения;
• обильная кожная сыпь, обычно характерная для второй волны лихорадки, вначале покрывает туловище, потом охватывает конечности, сопровождается зудом, характерен полиморфизм высыпаний;
• редко (у 1-2 % больных) – геморрагические явления.

Геморрагическая (филлипинская, сингапурская, таиландская) форма протекает значительно тяжелее и чаще приводит к летальному исходу, отсюда одно из названий - тяжелая Денге. Боли в мышцах, суставах и костях при этой форме отмечаются редко, лихорадка сопровождается другими симптомами:

• кашель, гиперемия миндалин и слизистой глотки, а именно задней стенки;
• тошнота, неудержимая рвота с возможными примесями крови, боли в животе;
• увеличение лимфоузлов;
• учащенное дыхание, сменяющееся дыхательной недостаточностью;
• быстро прогрессирующая слабость, усталость в сочетании с возбужденностью.

Специфическими признаками геморрагической формы являются кровоточивость тканей и кровоизлияния, их локализация и выраженность зависят от степени заболевания, которых всего 4.

• І – помимо лихорадки с темературой 39-40?С и общей интоксикации проявляются первые признаки геморрагического синдрома. При кратковременном сдавливании руки в локтевом сгибе происходят кровоизлияния. Анализ крови выявляет ее сгущение и сниженный уровень тромбоцитов.
• ІІ –температура снижается до 38?С, к спровоцированным внешним воздействием кровоизлияниям присоединяются спонтанные кровотечения, кровоточивость десен, внутрикожные кровоизлияния, возможны носовые, внутренние кровотечения в области ЖКТ, маточные. Изменения показателей крови становятся более выраженными.
• ІІІ – начинает развиваться шоковый синдром, симптоматика осложняется циркуляторной недостаточностью, то есть ослаблением кровотока. Больной возбужден, беспокоен, артериальное и пульсовое давление понижаются на фоне учащенного пульса. Развивается дыхательная недостаточность.
• IV – артериальное давление падают настолько, что его не удается измерить, наступает глубокий декомпенсированный шок.

При ІІІ- IV степени для больного характерны:

• теплое туловище и холодные, покрытые липким потом конечности;
• бледность лица, синюшность губ и конечностей, в терминальной стадии сменяющиеся распространенным цианозом;
• в половине случаев - точечные кровоизлияния (петехии) в области кистей, стоп, лба, редко - кожные высыпания по типу экзантемы;
• кровавая рвота;
• патологические рефлексы, судороги.

Диагностика лихорадки Денге

При постановке диагноза специалисты принимают во внимание несколько факторов.

Эпидемиологическая ситуация

Если пациент с характерной симптоматикой находится/находился в районе, где отмечен высокий уровень заболеваемости лихорадкой Денге, есть все основания заподозрить это заболевание.

Клиническая картина

Классическая форма диагностируется при наличии двухволновой лихорадки в сочетании с миалгией, артралгией и экзантемой. Для геморрагической Всемирная Организация Здравоохранения разработала такие диагностические критерии:

• стойкая, продолжающаяся 2-7 дней, лихорадка с острым развитием, высокой температурой;
• положительная проба жгута (турникетная) на ломкость сосудов в сочетании с хотя бы еще одним геморрагическим проявлением (точечные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен, примеси крови в рвотных и каловых массах и другие);
• пальпация и аппаратные обследования выявляют увеличение печени.

Шоковый синдром Денге диагностируется на основании осмотра больного (бледность, липкий холодный пот) и измерения пульса и давления:

• пульс слабый и быстрый;
• пульсовое давление падает до 20 мм рт. ст. и ниже;
• выраженная артериальная гипотензия.

Результаты лабораторных анализов

Из лабораторных исследований проводятся общий и серологический анализы крови, коагулограмма.

При классической форме выявляются:

• снижение уровня всех элементов крови (панцитопения) - уже на ранней стадии, а также нейтрофильных гранулоцитов (нейтропения) на поздних;
• показатели свертываемости крови в норме.

При геморрагической:

• тромбоцитопения – снижение уровня тромбоцитов до 100х109/л;
• гематокрит, то есть объем красных кровяных телец, повышен минимум на 20% в сравнении с нормой;
• гемоконцентрация – сгущение крови, уменьшение содержания воды в ней.

По мере развития заболевания эти показатели становятся все более выраженными.

Кроме того, проводят исследование крови на вирус и антитела, в первые 2-3 дня выделяется вирус, затем в сыворотках крови выявляется нарастание титра антител.

Как лечить лихорадку Денге

Диагностикой и лечением этого вирусного заболевания должен заниматься врач-инфекционист. Большое значение имеет наличие у медперсонала опыта ухода за больными лихорадкой Денге. Специфических методов и этиотропного лечения лихорадки Денге не существует, терапия преимущественно симптоматическая, направленная на облегчение состояния больного, профилактику осложнений, снижение смертности. Требуется поддерживающий уход. Схема лечения зависит от формы.

При классической применяются:

• жаропонижающие;
• обезболивающие;
• антигистаминные;
• витамины и другие общеукрепляющие препараты;
• физиологический раствор и другие жидкости для поддержания водного баланса внутривенно, препараты для детоксикации.

При геморрагической форме и шоковом синдроме:

• практикуется применение кортикостероидов и антибиотиков, хотя эффективность такой терапии не доказана;
• важнейшее значение приобретает противодействие обезвоживанию организма вследствие рвоты и сгущению крови. Поэтому проводится лечение, направленное на поддержание нормального объема жидкостей организма, вводятся плазмозамещающие препараты, физиологический раствор. Необходим контроль объема мочеотделения;
• при развитии дыхательной недостаточности - кислородная терапия.

Необходима госпитализация больных, при тяжелой Денге транспортировка требует крайней осторожности.

Лихорадка Денге у детей

Лихорадка Денге может поражать детей грудного и раннего возраста, у новорожденных унаследованным от матери иммунитетом к одному из серотипов вируса возможно развитие тяжелой Денге.

Классическая форма у детей младшего возраста может протекать легко, с повышением температуры и признаками респираторного заболевания, которые наблюдаются на протяжении 1-5 дней, без характерной для взрослых симптоматики. В период эпидемий течение заболевания более тяжелое, с выраженными специфическими симптомами. Остаточные явления – слабость, депрессия, брадикардия у детей в период выздоровления менее выражены, чем у взрослых.

Тяжелая Денге более опасна для детей и является одной из основных причин детской смертности в ряде стран Азии и Латинской Америки.

Реабилитация

Для этого тяжелого инфекционного заболевания характерен продолжительный, 1-2 месяца, период реконвалесценции, когда происходит восстановление нормальной жизнедеятельности организма. Для него характерны нервно-психическая и физическая слабость, снижение аппетита и бессонница, остаточные боли в мышцах и суставах. Необходима поддерживающая терапия, прием общеукрепляющих, успокаивающих препаратов, комплекс мер для нормализации сна и аппетита, а также упражнения для восстановления нормального тонуса мышц.

Последствия

При классической форме Денге уровень смертности составляет 1%, заболевание в большинстве случаев протекает без серьезных последствий и имеет тенденцию к самоизлечению. Если не сбивать жар, возможна гиперпирексия, перегрев организма, тепловой удар. Как основное осложнение классической формы рассматривается геморрагическая, являющаяся вторичным заболеванием. При 1-2 степени геморрагической лихорадки прогноз благоприятный, если же развивается шоковый синдром Денге, риск летального исхода составляет 10%. К тяжелым осложнениям заболевания относятся:

• обезвоживание, нарушение электролитического состава крови;
• судороги, шок, кома;
• заболевания головного мозга – энцефалит, менингит;
• воспаление ушей, околоушных желез;
• поражения нервной системы - полиневрит, психоз;
• дыхательная недостаточность, бронхопневмония и пневмония.

Профилактика

Наиболее эффективным методом профилактики инфекционных заболеваний является иммунизация, но вакцина против лихорадки Денге в настоящее время находится в стадии разработки. Ситуация осложняется наличием 4 серотипов вируса. Лицензированных вакцин, эффективность и безопасность которых подтверждена клинически, пока не существует, несколько созданных препаратов проходят тестирование и клиническую оценку.

Поэтому в настоящий момент к наиболее действенным профилактическим мерам относятся борьба с насекомыми-переносчиками и предотвращение передачи вируса от больных к здоровым. В этом направлении предпринимаются такие меры:

• уничтожение искусственных сред обитания комаров, в качестве которых могут выступать неутилизированные отходы;
• предотвращение их доступа к местам откладывания яиц;
• хранение воды в закрывающихся емкостях, их регулярное мытье, наружная обработка инсектицидами емкостей, находящихся вне помещений, а также мест кладок личинок;
• эпиднадзор за популяциями комаров и мониторинг их чувствительности к различным ядохимикатам;
• дезинсекция транспортных средств и грузов, прибывших из эндемичных местностей;
• распыление инсектицидов в районах эпидемии в периоды вспышек заболевания;
• применение средств защиты от насекомых – репеллентов, оконных и индивидуальных противомоскитных сеток, ношение максимально закрытой одежды;
• изоляция (ограждение противомоскитными сетками) больных, у которых диагностирована лихорадка Денге.