Аортальный стеноз

Аортальный стеноз характеризуется уменьшением просвета аортального клапана, что приводит к ухудшенной эвакуации крови из левого предсердия. Работа сердца усложняется: требуется больше усилий для прохождения крови через суженный канал аорты. Заболевание может быть как врожденным, так и приобретенным, развившимся в результате сопутствующих сердечных нарушений.

Из всех существующих пороков сердца 20-25% приходится на часть аортального клапана, причем стенозы у представителей мужского пола наблюдаются до 4 раз чаще, чем у женщин. В кардиологии крайне редко случается изолированный стеноз (до 2%), в большинстве случаев ему сопутствуют иные клапанные аномалии, к примеру, аортальная недостаточность, митральный стеноз.

Причины заболевания

В зависимости от происхождения, классифицируют наследственные (3-5,5%) и вторичные стенозы. Различают подклапанные, надклапанные и клапанные дефекты. Определяют степень выраженности по сократительной шкале давления между левым желудочком и аортой, а также в зависимости от объема клапанного канала.

Первая степень стеноза диагностируется при незначимых изменениях (при норме 2,5-3,5 см^?просвет отверстия составляет 1,2-1,6см²). На второй, умеренной стадии, размер клапанного канала достигает от 0,75 до 1,2 см^?, в тяжелой форме площадь снижается до 0,74 см^?, а давление отмечается более 65 мм рт. ст.

Течение заболевания может происходить по критическому или компенсированному типу, при этом выделяют 5 форм:

1. Полной декомпенсации, при которой проблема может быть выявлена аускультативным методом. Сужение в данном случае незначительно. Больному не назначают хирургическое вмешательство, необходим лишь динамический кардиологический мониторинг;
2. На стадии скрытой сердечной недостаточности больной может жаловаться на головокружение, возникновение одышки при средней физической нагрузке, чрезмерную утомляемость. Признаки заболевания можно увидеть после проведения рентген-диагностики, а также по данным ЭКГ. Показано хирургическое вмешательство;
3. При относительной коронарной недостаточности у пациента наблюдается стенокардия, обмороки, усиливается одышка. Оперативное лечение в данном случае является жизненной необходимостью;
4. На четверной стадии при выраженной сердечной неполноценности больного беспокоят ночные астматические припадки, одышка в спокойном состоянии. В большинстве случаев хирургическая коррекция исключается, кардиохирургическая терапия возможна лишь для некоторой категорий больных;
5. На пятом этапе терминальной недостаточности заболевание прогрессирует, отечность и одышка сильно выражены. Противопоказана микрохирургическая коррекция, назначается медикаментозное лечение, позволяющее добиться недолговременного положительного эффекта.

Наиболее часто вторичные сужения аорты спровоцированы ревматическими поражениями клапанных створок. Они деформируются, срастаются друг с другом, становятся ригидными, плотными, что является причиной сужения клапанного просвета. Среди распространенных факторов заболевания можно назвать:

• болезнь Педжета;
• кальциноз;
• эндокардит инфекционного происхождения;
• терминальную почечную недостаточность;
• аортальный атеросклероз;
• системную красную волчанку;
• ревматоидный артрит.

При двустворчатом аортальном клапане развивается врожденный аортальный стеноз, который может проявиться у человека в возрасте до 30 лет. Вторичные стенозы дают о себе знать примерно к 60 годам.

Курение, а также такие заболевания, как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, ускоряют проявления стеноза аорты.

Заболевание провоцирует серьезные нарушения общего кровообращения, внутрисердечной гемодинамики. Это объясняется усложненным опустошением резервуара левого желудочка, что приводит к повышенному показателю систолического давления.

Таким образом, левый желудочек функционирует в условиях высокой нагрузки, результатом чего является гипертрофия, стадия которой зависит от того, как давно существует порок и насколько выражена степень сужения отверстия.

Симптомы аортального стеноза

Пациенты могут долго не ощущать дискомфорта, если заболевание находится на стадии полного восполнения. Однако если просвет уменьшился более чем на 50%, начинают наблюдаться следующие симптомы аортального стеноза:

• при физических работах появляется одышка;
• слабость в мышцах;
• ощущение, как бьется сердце;
• боль в области груди;
• быстрая утомляемость.

Стадия коронарной недостаточности характеризуется следующими признаками аортального стеноза:

• головокружение;
• быстрая смена положения сопровождается потерей сознания;
• появляется одышка в ночное время суток;
• стенокардия;
• отек легких;
• приступы сердечной астмы.

Если заболевание спровоцировало правожелудочковую недостаточность, у пациента наблюдаются:

• значительные отеки;
• он может ощущать тяжесть в правом подреберье;
• в 5-10% случаев данная форма провоцирует внезапную сердечную смерть.

Диагностика аортального стеноза

Первым этапом диагностики аортального стеноза является сбор анамнеза и физикальный осмотр пациента. Внешний вид больных с данным диагнозом характеризуется следующими особенностями:

• бледная кожа;
• синюшные конечности;
• акроцианоз, отмечаемый на поздних стадиях;
• периферические отеки (характерно для тяжелой степени стеноза).

При осмотре врачом выявляются следующие проблемы:

• во время пальпации можно ощутить смещение верхних толчков;
• расширение границ расположения сердца в направлении вниз и влево;
• в яремной впадине наблюдается систолическое дрожание.

Во время фонокардиографии можно определить грубые систолические шумы над митральным клапаном и аортой.

Доктор назначает лабораторные исследования:

• клинический анализ крови, позволяющий определить показатели гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
• общий анализ мочи, позволяющий обнаружить сопутствующие нарушения (патологии), которые, возможно, оказывают воздействие на характер течения основного заболевания.

Также кардиолог дает направления на другие исследования:

• ЭКГ для оценки функционирования сердца;
• ЭхоКГ для определения степени сужения аорты, характеристик работы сердца;
• рентгенографию для определения размеров и строения органа, выявления дефектов в легких, которые также могут проявляться в осложненных стадиях заболевания;
• коронароангиографию с аортографией, позволяющую исследовать аорту и сердечные сосуды методом проникновения через кровеносные протоки конечностей;
• нагрузочные пробы для оценки реакции сердечно-сосудистой системы на заданные нагрузки (на беговой дорожке, велотренажере, с 6-минутной ходьбой).

Лечение аортального стеноза

Как лечить аортальный стеноз, определяет кардиолог на основании результатов проведенных исследований.

На бессимптомной стадии пациенту рекомендуется систематическое наблюдение, прохождение ЭхоКГ один раз в полгода. В профилактических целях назначается периодический прием антибактериальных препаратов (например, перед процедурами удаления зубов и лечения кариеса).

Обнаруженные нарушения во время беременности требуют особенно тщательного контроля показателей кровообращения. Прогрессирование симптомов сердечной недостаточности, а также крайняя степень стеноза являются показаниями к прерыванию беременности.

При аортальной степени пациентам показана медикаментозная терапия. Ее целью является:

• замедление прогрессирования сердечной недостаточности;
• устранение проявление аритмий;
• нормализация АД;
• профилактика ИБС.

При первых симптоматических проявления дефекта, то есть когда пациент начинает ощущать ангиозные боли, одышку, синкопальные состояния, показано радикальное хирургическое вмешательство. Основными методиками является применение баллонной вальвулопластики, а также использование хирургической пластики аортального клапана. Детям довольно часто проводят операцию Росса, в процессе которой осуществляют трансплантацию клапана легочной артерии на место аортальной сердечной.

К выполнению пластики подклапанного или надклапанного сужения прибегают по соответствующим показаниям. Протезирование является основным способом лечения заболевания; пораженный клапан удаляют и заменяют механическим аналогом или биопротезом.

Хорошим вариантом является эндоваскулярное лечение аортального стеноза. Среди преимуществ данной методики вмешательства можно отметить:

• минимальный риск послеоперационных осложнений;
• возможность выполнения пациентам, имеющим тяжелые сопутствующие заболевания;
• быструю реабилитацию.

Высокая цена искусственного имплантата, а также расходных материалов, используемых в процессе трансплантации, пожалуй, является единственным существенным недостатком данной методики.

Реабилитация

В послеоперационный период рекомендуется постельный режим (в первые дни), после чего – дыхательная гимнастика, прием антибактериальных и общеукрепляющих препаратов, лечебная физкультура. Пациенты, имеющие искусственный клапан, вынуждены всю жизнь принимать антикоагулянты.

Последствия

Осложнениями данного заболевания являются:

• АВ-блокады;
• ишемические расстройства гемодинамики;
• инфекционные эндокардиты;
• инфаркты миокарда;
• кровотечения из ЖКТ (преимущественно из нижних отделов).

Главной опасностью диагноза является то, что в течение многих лет заболевание может протекать без малейших признаков. Первые клинические симптомы в несколько раз увеличивают риск осложнений и летального исхода. Если у больного наблюдаются обмороки, недостаточность левого предсердия, стенокардия, продолжительность его жизни составит не более 2-5 лет. Если провести своевременное оперативное лечение, в 85% случаев пациент проживает более 5 лет, а в 70% – более 10 лет.

Профилактика заболевания

Не существует профилактики врожденного стеноза аорты. Для предупреждения развития вторичного сужения просвета рекомендуется:

• вовремя лечить заболевания, провоцирующие стенозы аорты (ревматические лихорадки, хронические болезни сердца, аортальные атеросклерозы);
• вести здоровый образ жизни;
• проходить профилактические медицинские осмотры;
• отказаться от курения.

Группа риска

В наибольшей степени заболеванию подвержены:

• пожилые люди (в 85% случаев у данной категории пациентов развиваются стенозы в результате скопления на створках кальция, что приводит к снижению эластичности стенок);
• люди, перенесшие ревматизм в детском возрасте; это может привести к стенозированию как аортального, так и митрального клапана. Симптомы у данной категории пациентов могут проявиться в 35-40 лет;
• больные, страдающие терминальной почечной недостаточностью, атеросклерозом, перенесшие инфекционный эндокардит, системную красную волчанку.

Аортальный стеноз у детей

Отдельной аномалией является врожденный аортальный стеноз у детей. Причиной дефекта выступает патологическое строение клапанных створок, отвечающих за регуляцию оттока крови. При врожденных пороках створок может быть две или одна, что с учетом патологического строения приводит к повышенной нагрузке на левый желудочек.

Дефект может не проявлять себя длительное время, дети дошкольного и школьного возраста не ощущают проблем со здоровьем. При начальной степени заболевания детям необходимо систематическое наблюдение (диспансерный учет) у кардиолога и ревматолога, тяжелые стадии являются показаниями для хирургического лечения.