Предлежание плаценты – осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижней части матки и перекрывает родовые пути. Чаще всего патология диагностируется у повторно родящих женщин, развивается во втором или третьем триместре из-за аномального строения матки, многоплодия, болезней матери или плода.
Причины возникновения и симптомы предлежания плаценты
Плацента формируется в женском организме в период гестации (беременности) и обеспечивает связь женщины и плода. Для последнего этот орган играет роль эндокринной железы, выполняет защитную, газообменную и выделительную функции.
Физиологически правильным местом образования плаценты считаются боковые и задние стенки маточного тела или дна. То есть в зонах наилучшего кровоснабжения мышечной ткани матки – миометрия. Термин «предлежание плаценты» (ПП) обозначает низкое расположение данного органа, встречающееся у 0,1–1 % рожениц.
В качестве предпосылок могут выступать отклонения или аномалии физиологии со стороны плода и/ или матери. К первым относятся нарушения, снижающие активность эмбриона: внутриутробный сбой гормонального баланса и воспаление половых органов плода.
Во вторую группу входят причины, способствующие дистрофии эндометрия – маточного эпителия:
- оперативные вмешательства в области матки (перфорация, миомэктомия, аборты, диагностическое выскабливание);
- истмико-цервикальная недостаточность – преждевременное раскрытие шейки матки из-за ослабления или рубцевания её мышц;
- инфекции, передающиеся половым путём (хламидиоз, герпес, сифилис, микоплазмоз);
- гинекологические воспалительные заболевания (эндоцервицит, эндометрит);
- недостаточное кровоснабжение матки на фоне болезней сердца или почек (сердечная недостаточность, пролапс митрального клапана, пиелонефрит);
- недоразвитие или врождённые пороки матки (двурогость, гипоплазия);
- осложнённое течение предыдущих родов;
- многоплодная беременность.
Под действием перечисленных факторов плодное яйцо не способно достичь верхнего сегмента матки или имплантироваться там из-за повреждений эндометрия. Происходит закрепление в нижнем маточном отделе, который во время беременности увеличивается в размере сильнее остальных частей матки.
Так как ткань плаценты малоэластична, она не успевает растягиваться одновременно со стенками матки. Поэтому рост плода вызывает многократное плацентарное отслоение и вскрытие межворсинчатого пространства – участка плаценты, на котором осуществляется газообмен между матерью и плодом.
Иногда патология проходит сама собой. Во 2-3 триместре нижний отдел матки трансформируется, провоцируя «миграцию» плаценты – её растяжение и смещение в нормальное положение. При многоплодной беременности подобное самоизлечение маловероятно из-за удвоения площади и веса плацентарной ткани.
У 60% беременных патология протекает бессимптомно. В противном случае на её наличие указывает единственный внешний симптом – кровотечения из половых путей. Они всегда наружные: кровь изливается наружу, а не скапливается между маткой и плацентой в виде гематом.
Потеря крови начинается беспричинно, после физического или эмоционального перенапряжения, полового акта, натуживания при дефекации, кашля или лежания в горячей ванне. На интенсивность и время появления кровотечений влияют особенности локализации плаценты. Отечественные гинекологи выделяют 3 разновидности её предлежания.
Полное (центральное) возникает, когда внутренний зев (отверстие шейки матки) закрыт полностью. Кровопотеря происходит на 4-5 месяце беременности, как правило, ночью. Хотя выделения обильные, болевые ощущения отсутствуют. Центральное предлежание часто сочетается со слишком плотным прикреплением плаценты и потому исключает возможность естественных родов.
Частичное (краевое) характеризуется наличием небольшого свободного участка между отверстием матки и плацентой или пограничным расположением последней. Самостоятельные роды в большинстве случаев невозможны. Кровотечения наблюдаются после 30 недели, нередко – за 3-5 дней до родоразрешения или при раскрытии внутреннего зева.
Нижнее подразумевает формирование плаценты в 7 см от отверстия шейки матки и является наиболее благоприятным вариантом патологии. При этом выделяется незначительное количество крови. При соблюдении врачебных рекомендаций вероятность развития других осложнений при вынашивании плода и в ходе родовой деятельности не выше, чем при обычной беременности.
Будущему ребёнку не угрожает потеря крови, но он может серьёзно пострадать из-за недостаточного поступления кислорода. Степень гипоксии прямо пропорциональна площади отслоившейся плаценты.
Существуют косвенные признаки предлежания плаценты, которые обнаруживаются при прохождении планового обследования:
- неправильное положение плода (ягодичное, косое, поперечное);
- высокое стояние маточного дна, не характерное для текущего срока;
- шум плацентарного кровотока, легко различимый при аускультации.
Диагностика предлежания плаценты
Для постановки диагноза нужно обратиться к наблюдающему беременность акушеру-гинекологу. Также может потребоваться консультация венеролога, кардиолога и нефролога. Заключение делается на основании собранного анамнеза, жалоб пациентки и результатов гинекологического осмотра.
Чтобы определить характер патологии, необходимо пройти ряд процедур:
- наружное акушерское исследование;
- стандартное и трансвагинальное УЗИ;
- прослушивание сердцебиения плода через стетоскоп;
- бимануальная пальпация влагалища – только при неполном предлежании;
- при подозрении на ИППП – общеклинический анализ крови (определение специфических антител), мазок на микрофлору влагалища, цервикального канала, ротовой полости или прямой кишки.
УЗИ производится при умеренном наполнении мочевого пузыря, это позволяет улучшить визуализацию нижнего сегмента матки. Перед походом к врачу пациентке следует выпить 2-3 стакана воды.
Возможность самостоятельных родов оценивается при повторении ультразвукового исследования на 16, 24 и 34 неделях гестационного периода.
Осложнения предлежания плаценты
Отсутствие адекватного лечения приводит к опасным последствиям:
- кислородная недостаточность у плода с последующим формированием различных отклонений: паралича, отставания в умственном или физическом развитии, прогрессирующие нарушения центральной нервной системы (эпилепсия, ослабление и утрата слуха, энцефалопатия и т.п.);
- всевозможные послеродовые осложнения: лохиометра, метротромбофлебит (воспаление внутриматочных венозных сосудов), эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия, атонические кровотечения из-за снижения тонуса миометрия, бесплодие;
- возникновение у будущей матери гестоза (позднего токсикоза, которому сопутствуют отечность, повышение АД и выведение белка с мочой) или гиповолемического шока, обусловленного железодефицитной анемией;
- летальный исход – смерть роженицы или новорождённого, выкидыш, интранатальная гибель плода.
Лечение и роды при предлежании плаценты
Тактика ведения беременности зависит от частоты и обильности кровотечений.
Если патология выявлена в I-II триместре и не сопровождается выделениями, достаточно амбулаторного наблюдения. Желательно исключить стрессы, занятия фитнесом, сексуальную жизнь и прочие провоцирующие кровопотерю факторы.
При обнаружении осложнения на 24 неделе или более позднем сроке гестации необходимо помещение в акушерский стационар. Пациентке назначается терапия, направленная на максимальное продление беременности. Обязательно соблюдение постельного режима.
Риск преждевременных родов минимизируется использованием спазмолитиков и токолитиков, расслабляющих гладкую мускулатуру матки. Для стимуляции маточно-плацентарного кровообращения применяются антиагрегантные (препятствующие тромбообразованию) и вазодилатирующие (сосудорасширяющие) средства.
При угрозе досрочного начала самопроизвольной родовой деятельности на 28-35 неделях используются глюкокортикоиды, предотвращающие появление у новорожденного дыхательных расстройств. Анемия и плохая свёртываемость крови нейтрализуются применением препаратов железа.
Рекомендуется придерживаться диеты с преобладанием железосодержащей пищи: гречки, яблок, говядины, печени, гороха, арахиса и шпината. Для полноценного усвоения железа требуется животный и растительный белок: мясо курицы, творог, рыба, яйца, молоко, слабосолёные сыры, рис, орехи, нут, фасоль.
Задержка стула может спровоцировать кровянистые выделения, а приём слабительных беременным с ПП противопоказан. Для профилактики запоров нужно включить в повседневный рацион источники грубой клетчатки: капусту, картофель, морковь, пшеничные отруби, овсяную кашу и бобовые.
Экстренное досрочное родоразрешение методом кесарева сечения показано в четырёх случаях:
- объём кровопотери каждый раз превышает 200 мл;
- одномоментное излитие более четверти литра крови;
- непрекращающееся кровотечение у беременной с полным ПП;
- жизнеугрожающее ухудшение состояния беременной из-за выраженной анемии или гипотонии.
При успешном протекании гестации на 37-38 неделе врачи выбирают оптимальный способ принятия родов. Показания к родоразрешению хирургическим путём – полное перекрытие плацентой родовых путей или частичное в сочетании с тазовым предлежанием или поперечным положением плода.
Кроме того, к КС прибегают при многоплодии, клинической узости таза роженицы, выявлении рубца на слизистых матки или присутствии в анамнезе будущей матери нескольких прерванных беременностей.
Естественное родоразрешение возможно, если маточный зев перекрыт не полностью, плод перевернулся головой вниз, а сократительная способность матки в норме.
В процессе осуществляется непрерывный мониторинг состояния плода и роженицы. С помощью кардиотокографа и фонокардиографа отслеживается динамика сокращений матки и сердечной деятельности ребёнка.
Затем проводится комплекс мер для стабилизации самочувствия пациентки. Кровотечение останавливается инъекциями утеротонических препаратов или ручным отделением последа. Если консервативный метод оказался неэффективным, с целью сохранения жизни роженицы производится тотальная гистерэктомия – удаление матки через полостной разрез.
Объём циркулирующей крови восстанавливается переливанием донорской крови и внутривенным введением кристаллоидных и коллоидных растворов. В первые 12 часов после родов восполняется 70 % кровопотери, полное восстановление занимает около 2 суток.
- своевременно лечите болезни урогенитальной сферы и гормональные сбои;
- не пропускайте плановые визиты к участковому гинекологу – ежемесячно в 1-ом триместре, дважды в месяц во 2-ом и еженедельно в 3-ем;
- если у вас диагностированы почечные или сердечно-сосудистые заболевания, во время беременности периодически обследуйтесь у соответствующих специалистов;
- во избежание ЗППП и внепланового зачатия используйте современные средства контрацепции: при половом контакте с малознакомым или случайным партнёром – презерватив, с постоянным – оральные или внутриматочные контрацептивы (таблетки, спираль, кольцо);
- не допускайте формирования очагов хронического воспаления в мочеполовой системе: не переохлаждайтесь, особенно в районе поясницы и таза, соблюдайте гигиену половых органов, не игнорируйте внезапные физиологические изменения (выделения и неприятный запах из влагалища, резкое укорочение или удлинение менструального цикла и др.).
