Множественная миелома

Множественная миелома (болезнь Рустицкого-Калера) – группа злокачественных опухолей, образованных плазматическими клетками крови. Заболевание диагностируется в основном у лиц мужского пола старше 60 лет и поддаётся частичному излечению при раннем выявлении или медленном разрастании новообразований.

Причины возникновения и симптомы множественной миеломы

Частота распространения заболевания – 3:100 000. Ему предшествует моноклональная гаммапатия – злокачественное преобразование B-лимфоцитов. То есть клеток плазмы, ответственных за выработку дифференцированных иммуноглобулинов – особых белков, в норме распознающих и нейтрализующих инфекции и чужеродные агенты различного происхождения.

Природа патологии до конца не изучена. Предположительно в качестве предпосылок могут выступать:

• СПИД;
• туберкулёз;
• генные мутации;
• затяжные стрессы;
• крайняя степень ожирения;
• возрастная дегенерация тканей;
• наследственная предрасположенность;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• многократные хирургические вмешательства;
• постоянный контакт с канцерогенными химикатами;
• аутоиммунные расстройства (ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка);
• длительный приём лекарственных препаратов на основе сульфида золота;
кишечные инфекции (ботулизм, брюшной тиф, псевдомембранозный энтероколит);
• систематическое воздействие ионизирующего, ультрафиолетового или рентгеновского облучения;
• вирусные болезни, провоцирующие злокачественные мутации (гепатит С и В, лимфома Беркитта, T-клеточный лейкоз человека);
• вредные привычки (курение, злоупотребление спиртным, нерегулярное и несбалансированное питание, малоподвижный образ жизни и т.д.);
• расовая принадлежность (к заболеванию особенно склонны африканцы).

Таким образом, в группу риска попадают:

• пенсионеры;
• курильщики со стажем;
• носители ВИЧ-инфекции;
• жители экологически неблагополучных регионов (мегаполисы, болотистая местность);
• люди, в семейном анамнезе которых присутствуют онкопатологии или провоцирующие их заболевания;
• работники ферм, кожевенных мастерских, химзаводов, автомобилестроительных и нефтеперерабатывающих предприятий;
• представители профессий, связанных с многочасовым сидением или стоянием на одном месте: кассиры, бухгалтеры, парикмахеры, учителя, рабочие в цехе, художники, музыканты, водители, программисты.

Мутировавшие клетки утрачивают способность определять тип инфекции и вырабатывать соответствующие ему иммуноглобулины. Вместо них продуцируются однотипные антитела (моноклональные парапротеины) с нулевым защитным потенциалом.

Они не участвуют в иммунном ответе, поэтому не распадаются и накапливаются в красном костном мозге, который находится в губчатом веществе рёбер, позвонков, тазовых и трубчатых костей. Инфильтрат из мутировавших плазмоцитов распространяется по всем органам и системам.

В отличие от раковых новообразований, миеломные изначально формируют множество опухолевых центров – плазмоцитом. Последние способствуют разрушению костных структур и угнетению секреции форменных элементов крови: эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

В результате снижается защитная функция организма, кости становятся мягкими, легко гнутся и ломаются даже при получении лёгкого ушиба. После перехода заболевания в финальную фазу начинается растворение костных тканей (остеолиз). Освободившаяся из них известь оседает в нервных волокнах, печени, почках, селезёнке, сердце, лимфатических узлах, миндалинах, эндокринной железе и лёгких.

При этом у заболевших могут отмечаться такие признаки множественной миеломы как:

• поражение костей (остеопороз) – вертебральный коллапс («укорочение» роста), частые переломы, внезапное изменение осанки, нетипичная сутулость, деформирование позвоночного столба, приступообразные боли в области грудной клетки, плеч, ключиц, позвоночника и конечностей, усиливающиеся при физической нагрузке, кашле или поворотах туловища;
• миеломная нефропатия (патологии работы почек) – уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия), учащённое ночное мочеиспускание (никтурия), отёчность, ложные позывы к мочеиспусканию;
• неврологические нарушения – головокружение, парапелгия (односторонний паралич верхней и нижней конечности), онемение ног, парестезии («мурашки»), ограничение подвижности рук или ног, судороги, мышечная слабость, спад концентрации, утомляемость, непереносимость холода, понижение болевого порога кожи;
• сосудистые и кардиологические патологии – тахикардия, перебои в работе сердца, болезненные ощущения и чувство тяжести в груди, одышка, артериальная гипертензия;
• вторичный гуморальный иммунодефицит – патологическая склонность к простудным заболеваниям, воспалительные процессы в мочеполовой системе (циститы, уретриты), устойчивое повышение температуры, медленное заживление даже неглубоких ран;
• гиперкальциемический синдром – плохой аппетит, рвота и тошнота, запоры, сухость во рту, обезвоживание, сонливость, полидипсия (неутолимая жажда), спутанность сознания, пространственная дезориентация, атаксия (несогласованность движений);
• синдром гипервязкости крови – заметное утолщение вен, кровоточивость дёсен, беспричинное образование ссадин и синяков, спонтанные кровотечения из носа, ухудшение зрения или слепота, омертвение кончиков пальцев;
• при травмировании – нарастающая припухлость ограниченных участков кожи с покраснением по периметру уплотнения, в финале заболевания – отсутствие болевых ощущений;
• отклонения со стороны кроветворной системы – анемия, бледность кожных покровов;
• частичная атрофия суставов и сужение их двигательной амплитуды;
• макроглассия (опухлость и нарушение подвижности языка);
• алопеция (преждевременное выпадение волос на голове);
• редко – резкая потеря веса, вплоть до анорексии.

Выраженность клинической картины зависит от стадии развития, местонахождения, строения и темпов роста плазмоцитом. Как правило, патология развивается в 3 этапа:

1. бессимптомный может длиться до 20-30 лет, никак не проявляется, при прохождении планового медосмотра в моче обнаруживается парапротеиновый осадок;
2. среднетяжёлый (развёрнутый) характеризуется появлением описанного выше симптомокомплекса;
3. терминальный (острый) сопровождается метастазированием во внутренние органы, кожу и кости, гипертермией, усиленной потливостью, кахексией (истощением организма) и присоединением вторичных инфекций – чаще всего мочеполовых, респираторных, кожных или бронхолёгочных.

В зависимости от локализации принято выделять 5 разновидностей заболевания:

• диффузная ограничивается костным мозгом;
• склерозирующая является подвидом предыдущей и протекает с рубцеванием костномозговой ткани;
• множественно-очаговая (экстрамедуллярная) охватывает различные участки тела и не затрагивает центры кроветворения;
• висцеральная распространяется преимущественно на внутренние органы;
• диффузно-очаговая сочетает в себе черты вышеуказанных форм.

По характеру протекания болезнь может быть:

• вялотекущей («тлеющей») – без тяжёлых поражений организма, прогресса нет, качество жизни остаётся прежним;
• индолентной – в течение 10-15 лет присутствует только один из симптомов, чаще всего деструкция костей, гиперкальциемия или синдром миеломной почки;
• активной – симптоматика ярко выражена, но вторичные очаги патологии появляются постепенно;
• агрессивной – новообразование стремительно разрастается до критических размеров за несколько недель или месяцев.

По структуре опухоль бывает 3 видов:

• плазмоклеточная отличается преобладанием зрелых плазматических клеток, активно секретирующих парапротеины;
• плазмобластная содержит В-лимфоциты, вырабатывающие небольшое количество изменённых антител;
• полиморфноклеточная и мелкоклеточная состоят из плазмоцитов, выделяющих и парапротеины, и здоровые белки.

Диагностика множественной миеломы

Для постановки диагноза следует обратиться к онкологу, гематологу и ортопеду. Доктор назначит всестороннее обследование:

• анализы крови – общеклинический и биохимический с определением опухолевых маркеров, СОЭ, РОЭ и составлением лейкоцитарной карты;
• диагностическая люмбальная пункция (забор спинномозговой жидкости);
• магнитно-резонансная, обычная и спиральная компьютерная томография;
• анализы мочи – общеклинический, на определение суточного содержания белка Бенс-Джонса, пробы Реберга-Тареева и Зимницкого;
• рентгенография всего скелета или отдельных частей тела (черепа, таза), подверженных болевому синдрому;
• при зрительных расстройствах – периметрия (проверка центрального и бокового зрения);
• микроскопия биоптата из болезненной зоны и подготовка миелограммы;
• гемостазиограмма (оценка свёртывающей способности крови);
• иммуноэлектрофорез белков крови и мочи;
• электрокардиография;
• трепанобиопсия;
• УЗИ.

Из-за неоднозначности симптоматики требуется дифференциация патологии с фиброзной остеодистрофией, болезнями Педжета и тяжёлых цепей, первичным амилоидозом, циррозом печени, макроглобулинемией Вальденстрёма, синдромами Фелти, Шегрена и Стилла, костной ангиомой, лейкемией, метастазами рака в кости и радикулитом.

Возможные осложнения множественной миеломы

Продолжительное отсутствие врачебной помощи приводит к опасным для жизни больного последствиям:

• геморрагический синдром (повышенная кровоточивость слизистых оболочек);
• жизнеугрожающие дисфункции дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем (инфаркты, инсульты, тромбозы, менингит, энцефалопатия, пневмония, ишемия ЦНС);
• моторная нейропатия (утрата мышечных рефлексов вследствие разрыва нервных волокон спинного мозга);
• парапротеинемическая кома вследствие закупорки сосудов головного мозга;
• эндокринные патологии (атрофия яичек и гинекомастия у мужчин, гирсутизм у женщин);
• увеличение печени и селезёнки (гепатоспленомегалия);
• необратимая резорбция (истончение и разрушение) костей;
• хроническая почечная недостаточность;
• изъязвление и гангрена конечностей;
• острый плазмоклеточный лейкоз;
• восходящий нефросклероз;
• сепсис;
• летальный исход.

Как лечить множественную миелому

На данный момент не существует радикальных способов нейтрализации патологии. Терапия вялотекущего заболевания заключается в динамическом наблюдении за состоянием больного. Лечение явных форм болезни проводится в стационарных условиях, сводится к замедлению опухолевого роста и достижению ремиссии.

С этой целью назначается химиотерапия с применением алкилирующих цитостатиков, иммуномодуляторов класса ингибиторы протеасом и противоопухолевых антибиотиков. При положительной динамике процедуру проводят курсами на протяжении нескольких лет.

Частый побочный эффект – образование злокачественных опухолей другого типа. Поэтому химиотерапевтическая схема подбирается индивидуально, а состояние пациента оценивается каждые 3 месяца.

Локальная лучевая терапия применяется в следующих случаях:

• неэффективность или плохая переносимость предыдущей методики;
• быстрое и болезненное увеличение опухоли;
• угроза сдавливания спинного мозга, разрыва мочевого пузыря или кишечника.

Если улучшение не наступает через 1-2 месяца после начала медикаментозной терапии, показано очищение крови методом плазмофореза, гемосорбции или гемодиализа (посредством аппарата «искусственная почка»).

Боли купируются с помощью спазмолитиков и нестероидных противовоспалительных средств. Для коррекции обменных процессов и нормализации синтеза белков назначаются анаболические стероиды. Ускорить восстановление костей помогают занятия лечебной физкультурой, бифосфонаты и поливитаминные комплексы с кальцием и витамином D.

Сопутствующие инфекции устраняются антибиотиками широкого спектра, антивирусными, противогрибковыми или антибактериальными медикаментами. Всех больных в обязательном порядке вакцинируют от гриппа и пневмококковой инфекции.

При почечной недостаточности используются энтеросорбенты, диуретические и противоазотемические средства. Крайняя мера – пересадка почки. Желательно пить как можно больше жидкости и сократить потребление белковой пищи: яиц, молока, сыра, бобовых и мяса.

При выраженных деформациях скелета и компрессии спинного мозга необходима оперативная коррекция позвоночника:

• ламинэктомия – удаление давящих на позвонки излишков костной ткани;
• кифопластика – восстановление целостности и/или анатомически правильного положения межпозвонковых дисков.

Эффект закрепляется пульс-терапией – введением сверхвысоких доз мощных глюкокортикоидов капельно или внутривенно. При прогрессирующей ломкости костей пациентам прописывается ношение внешних ортопедических фиксаторов: бандажей, корсетов, наколенников и т.п.

При выявлении тяжёлых форм анемии или впадении больного в анемическую кому осуществляется переливание эритроцитарной массы из донорской крови. При почечной недостаточности используются энтеросорбенты, диуретические и противоазотемические средства. Крайняя мера – пересадка почки.

Изолированные плазмоцитомы (не успевшие прорасти вглубь костей и метастазировать) удаляют хирургическим путём вместе с прилежащими тканями. Но после операции высок риск повторного формирования новообразования.

Трансплантация стволовых клеток аутологичного (собственного) или аллогенного (донорского) костного мозга нередко позволяет достичь полного излечения, но увеличивает вероятность проявления осложнений в силу возраста большинства пациентов.

Терапевтический контроль включает повторное посещение гематолога, сдачу анализов на наличие моноклонального иммуноглобулина и рентгенологическое исследование через 6 месяцев после завершения лечения.

Прогноз неоднозначен. Больные со скрытой опухолью могут прожить полноценную жизнь, не принимая никаких мер. При успешном лечении клинически выраженного новообразования пациенты проживают около 5-7 лет с момента окончания терапии. При игнорировании болезни данная цифра снижается до 1-2 лет. На поздней стадии выживаемость не превышает 15 %.

Реабилитация

Предотвращению рецидивов и повышению иммунитета способствует сбалансированное питание. В ходе реабилитации пациентам рекомендуется придерживаться диеты с преобладанием нежирного мяса, птицы, овощей, зелени, цельнозернового хлеба, кефира и сваренных на воде каш.

Желательно пить как можно больше жидкости и сократить потребление белковой пищи: яиц, молока, сыра, бобовых и мяса. Разрастанию опухоли препятствует ежедневное употребление пищи, насыщенной полезными жирными кислотами: рыбы и морепродуктов, орехов, оливкового и льняного масла.

Под запретом оказываются быстрые углеводы (рафинированный сахар, сдоба, шоколад, макаронные изделия, хлеб, сладости), фастфуд, полуфабрикаты, консервы, газированные и алкогольные напитки, крепкий чай и кофе.

Профилактика множественной миеломы

• после 45 лет ежегодно проходите онкологическое обследование;
• после 60 лет раз в полугодие сдавайте анализ крови на измерение уровня кальция;
• откажитесь от сигарет, не увлекайтесь крепким алкоголем;
• по возможности селитесь подальше от крупных дорог и промышленных зон, выезжайте на выходные за город;
• регулярно проветривайте квартиру и делайте влажную уборку;
• вовремя устраняйте очаги всевозможных вирусных и бактериальных инфекций;
• если у вас сидячая работа, 2-3 раза в неделю занимайтесь фитнесом и гуляйте на улице не менее часа в день;
• не злоупотребляйте принятием солнечных ванн и походами в солярий, в весенне-летний сезон пользуйтесь солнцезащитными кремами, во время поездок в жаркие страны не допускайте появления солнечных ожогов;
• поддерживайте оптимальную массу тела: допустима прибавка не более 5 кг сверх нормы (при беременности – до 16 кг);
• соблюдайте технику безопасности, если работаете в горнодобывающей, сельскохозяйственной, химической, нефтяной или лакокрасочной промышленности;
• избегайте психоэмоционального перенапряжения: высыпайтесь, не нервничайте по пустякам, освойте релаксационные техники (дыхательная гимнастика, аутотренинг, йога), рационально чередуйте периоды труда и отдыха, сна и бодрствования, не перерабатывайте, каждый год берите хотя бы недельный отпуск);
• добавьте в повседневный рацион продукты, улучшающие микрофлору желудочно-кишечного тракта (яблоки, груши, капуста, белый йогурт, отруби, тыква), укрепляющие скелет (творог, печень, камбала, гречневая и овсяная крупы, арахис, шампиньоны, шпинат), стимулирующие кроветворную систему (морковь, чёрная смородина, сухофрукты, томаты, гранаты) и иммунитет (цитрусовые, имбирь, брокколи, облепиха, малина, чеснок, репчатый лук).