Доказано, что сексуальные расстройства при хроническом простатите (ХП) встречаются в 41-78% случаев.
Причинно-следственная связь этих заболеваний до сих пор точно не установлена, однако сочетание ХП и эректильной дисфункции (ЭД) описано в целом ряде руководств. На практике нарушение эрекции интерпретируется многими урологами исключительно как проявление ХП. А, с учетом бурного развития частной медицины, этот мотив приобрел выраженную коммерческую основу. Представляется важным определить взаимоотношение этих видов нарушений, для выработки оптимальной тактики ведения больных.
Представление о том, что «многочисленные сексуальные расстройства – есть следствие заболеваний половых органов», сформировалось в середине XIX века (L'Allemand C., 1836; Drysdale Ch., 1854). В течение многих лет это отражало прочно закрепившуюся концепцию. Первым руководством о междисциплинарном подходе при сексуальных дисфункциях (СД) в СССР был труд Г.С.Васильченко (1977, 1983)
В настоящее время классификация СД отражена в: Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10); руководстве по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV-TR); классификациях Г.С.Васильченко (1977) и М.В.Екимова (оргазмические дисфункции). Как один из вариантов сексуального расстройства, ЭД рассматривается в типологической классификации (МКБ-10, раздел F.52). Нарушения оргазма и эякуляции, которые встречаются у больных ХП, здесь не будут рассмотрены.
Механизмы формирования ЭД на фоне ХП
На первый взгляд, очевидно, что проявление ЭД на фоне ХП, относится к симптоматическим проявлениям. Однако, механизмы развития ХП и ЭД различаются, а значит, будут разными и лечебные подходы. Более того, при наличии указанной связи, не исключаются иные этиопатогенетические факторы в формировании нарушений эрекции.
При оценке положительных результатов лечения больных ЭД, при одновременной терапии предстательной железы, у большинства исследователей эффективности такого лечения нет данных об отдалeнных результатах. Кроме того, при слепых плацебо-контролируемых испытаниях новых лекарственных препаратов для лечения ЭД положительный эффект плацебо достигается только у 25-30% больных [Paick J.S. et al., 2008]. С учетом научно-доказанной информации, механизмы формирования СД у больных ХП следующие:
- Специфические механизмы реализуются через нарушение одной из составляющих копулятивного цикла: нейрогуморальной, психической, эякуляторной, эрекционной, и каждое проявление нарушает строго определeнную составляющую. Результатом ХП специфически поражается только эякуляторная составляющая, что научно доказано. Следствием воспаления в заднем отделе уретры может быть болезненная эякуляция, а склероз простаты обусловливает гипооргазмию. Что касается ЭД, в руководствах И.М.Порудоминского (1932) и В.Н.Ткачука (1995) описан механизм нейро-рецептивных изменений в простате, вызывающих эти нарушения. На современном уровне развития науки эта теория вызывает определенные споры, с учетом особенности нейро-психического статуса у больных ХП.
- Неспецифические механизмы. Никто не отменял положение: «Ни одно заболевание сексуальность не улучшает». Одна и та же патология может вызывать проблемы разных составляющих копулятивного цикла. Выделяют три неспецифических механизма:
1. Формирование патологической доминанты из-за боли или проявления дизурии, что способно подавлять сексуальность. Если половая жизнь провоцирует усиление субъективных проявлений, тогда пациент избегает половых контактов и происходит подкрепление доминанты.
2. Формирование соматогенных психических расстройств.
3. Синдром детренированности – СД после перерыва в половой жизни, как результат стационарного лечения или запретов врача.
Психопатологические синдромы не являются специфическими. Они могут быть проявлением неврозов, психозов, психопатий, поражений головного мозга в результате воздействия факторов инфекционных, травматических, сосудистых, интоксикационных, а также онкологических заболеваний. По данным Б.М. Ворника (2003), ХП в 67% случаев – следствие психогении или информационной ятрогении (проще говоря, «переоценки врачом влияния роли простатита»). Действительно, среди этих пациентов особенно уязвимы люди с неблагоприятным преморбидным фоном, большинство которых чаще всего приходят на прием к урологу частного кабинета с жалобами на ЭД. На практике реально много встречается пациентов, которые обижаются на врача, не подтвердившего у них диагноз «хроническое воспаление простаты»…
К наиболее распространeнным психическим расстройствам при ХП относят: астенический синдром (до 60% жалоб); депрессивный синдром (снижение настроения, замедление двигательной активности и мышления); ипохондрический синдром (часто необоснованное, чрезмерное беспокойство о собственном здоровье); фобический синдром (страх нарушения эрекции вследствие ХП и/или ухудшения течения ХП) [Е.А. Ефремов и др., 2005]. При этом получается, что если у пациента с ХП не выражены боли, отсутствуют дизурия или интоксикация, – врач зачастую заключает о психогенной природе ЭД. Либо о том, что причиной нарушения эрекции послужило иное заболевание.
Тем не менее, при изучении истории заболеваний установлено, что у 77% мужчин с жалобами на ЭД лечение в кабинете уролога начиналось с антибактериальной терапии [Солодова А.А., 2012].
Этапы этиопатогенетической диагностики ЭД
СД могут формироваться под влиянием образа жизни, вредных привычек и особенностей межличностных отношений. В значительной степени это влияет и на качество эрекции.
В 80% причинами симптоматической ЭД оказываются сахарный диабет и артериальная гипертензия (приводят к микроангиопатии), табакокурение (способствует ангиоспазму артерий полового члена) и атеросклероз внутренних подвздошных и пенильных артерий [Кротовский Г.С., 1998].
В пожилом возрасте частая причина ЭД – приобретeнный (или «возрастной») андрогенный дефицит (ВАД). После 30 лет клинически выраженный ВАД встречается с частотой 7-30% (И.И. Дедов, С.Н.Калинченко, 2006, 2007). Кроме того, нарушения эрекции отмечаются практически у всех больных с депрессивным синдромом.
При оценке расстройств, способных влиять на качество эректильной функции, врач выполняет алгоритм диагностики полностью. Причиной клинических проявлений, которые укладываются в критерии хронического простатита IIIB (невоспалительный синдром хронической тазовой боли, по NIH, 1995), могут быть ранее недиагностированные заболевания и расстройства, которые одновременно вызывают и ЭД: истерический невроз, маскированная депрессия [Е.А. Ефремов и др., 2005]. Очевидно, правильный и точно сформулированный диагноз любого заболевания – залог успешного лечения пациента.
Принципы лечения ЭД, как разновидности сексуальных дисфункций
Междисциплинарный подход заключается в выборе оптимального метода лечения органического нарушения (соматического или психического), с применением особых сексологических методик. Нормализация мочеиспускания или снижение болевых ощущений у пациента с ХП приводит к устранению психотравмирующего компонента и создаeт благоприятный фон для лечения ЭД.
Лечение нарушений эрекции у больного ХП заключается в применении биологических (операции, медикаменты, физические тренировки, физиопроцедуры), психологических и специфических (секс-терапия) методик. В реальном лечебном процессе методы лечения взаимно дополняют друг друга, поэтому такое разделение носит условный характер. Однако, арсенал медикаментозного лечения больного ХП с нарушением эрекции чаще всего исчерпывается ингибиторами ФДЭ 5 типа (силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил).
Диагностика нарушений эрекции, при сочетании с ХП, должна проводиться по двум направлениям: 1) применение специальных методов исследования (пальпация простаты, микроскопия, бактериологическое, ИФА, ПЦР исследования секрета предстательной железы на инфекции, УЗИ, урофлоуметрия); 2) специфические методы диагностики ЭД (анкетирование, допплерография, кавернозография, Ригискан, интракавернозный тест).
Обследование начинается с клинико-сексологического метода (жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни пациента), при котором удается оценить отношение самого пациента к своему расстройству.
Чаще всего используется сочетание обследования и лечения органических нарушений, использование клинико-сексологической диагностики и специфических методов лечения. Если уролог не владеет специфическими сексологическими методами диагностики и лечения больного ХП, то при выявлении ЭД ему нужно оценить необходимость и тактику лечения ХП. Одновременно следует назначить лечение органической патологии и проконсультировать пациента у врача-сексолога. Или самому провести такую консультацию, если доктор считает себя достаточно компетентным.
Итак, нарушения эрекции при ХП, с учетом современного уровня знаний, объясняются следующим: 1) Психопатологическая отягощённость; 2) Рефлекторное воздействие; 3) Снижение андрогенной насыщенности организма.
Выводы:
- Простатит и эректильная дисфункция – два самостоятельных, развивающихся параллельно, следствия единого психосоматического расстройства. Условия, приводящие к нарушению эректильной функции, могут способствовать и заболеванию предстательной железы.
- Возрастные изменения в простате приводят к снижению качества либидо и ухудшению эякуляции, но не оказывают влияния на состояние сосудов малого таза. Как раз наоборот.
- Лечебные процедуры, используемые для коррекции эректильной функции, с успехом применяются и для лечения простатита.
Вероятно, все-таки ст?ит разделить эти два процесса, установив изначальную причину нарушений эрекции?!
