Пульпит

Пульпит (воспаление пульпы) – одна из наиболее распространенных и серьезных стоматологических проблем. Под эмалью и дентином – твердыми тканями зуба – скрывается рыхлая соединительная ткань, которую густо пронизывают нервные волокна и капилляры. Эта ткань называется пульпой, или сосудисто-нервным пучком. Из-за обилия нервных окончаний ее воспаление сопровождается интенсивными болевыми ощущениями.

По характеру локализации воспаления пульпит разделяют на коронковый, корневой и тотальный. Он может быть острым и хроническим, как отдельную форму течения рассматривают хронический пульпит с обострениями.

Острая форма развивается в закрытой пульпарной камере с небольшим входным отверстием. Она начинается с серозного воспаления: кровеносные сосуды, пронизывающие пульпу, расширяются и становятся хрупкими, сквозь их стенки пропотевает экссудат, вызывающий отечность тканей, начинаются дистрофические изменения нервных волокон. Из-за скопления экссудата возрастает давление внутри пульпы, и нервные окончания раздражаются. В какой-то момент экссудат проникает в дентинные канальцы, давление на нервные окончания временно снижается и боль становится менее интенсивной, пока жидкость снова не накопится в пульпе. По мере того, как воспаление прогрессирует, периоды интермиссии (промежутки, когда боль стихает) становятся все короче. Затем начинается гнойный распад тканей. При очаговом гнойном пульпите формируется абсцесс, при диффузном происходит повреждение всех структур пульпы.

Если гной находит выход через кариозную полость, острая форма переходит в хроническую. Ткани пульпы при этом претерпевают изменения. Наиболее благоприятным течением отличается фиброзный пульпит, развивающийся при разрастании соединительной ткани. При значительном разрушении коронки и постоянном раздражении обнаженной пульпы эта форма может переходить в гипертрофическую. При ней грануляционная ткань разрастается и заполняет кариозную полость. Гангренозный пульпит сопровождается частичной гибелью тканей пульпы. Как правило, разрушению и некрозу подвергается ее коронковая часть, а нервные сплетения, сосредоточенные в корнях зуба, постепенно перерождаются в фиброзную ткань и утрачивают чувствительность.

Причины пульпита

Непосредственная причина пульпита – инфицирование пульпы, которое может быть вызвано разнообразными факторами. Чаще всего его провоцирует глубокий кариес, при котором разрушается дентин, и по дентинным канальцам происходит проникновение болезнетворных микроорганизмов из кариозного очага в пульпу. Реже инфекция проникает в нее через апикальное (расположенное у основания корня) отверстие – такой пульпит называется ретроградным. Помимо кариеса, пульпит могут вызвать:

• травма зуба, при которой отламывается часть коронки и открываются дентинные канальцы или обнажается сама пульпа (в первом случае инфекция не сразу достигает пульпы, а во втором воспаление развивается стремительно);
• неаккуратная, затрагивающая пульпу обработка кариозной полости или обточка коронки зуба;
• другие стоматологические манипуляции: значительное смещение зубов вследствие ортодонтического лечения, воздействия на пародонт;
• нарушение технологии пломбирования композитными и фотополимерными материалами;
• интоксикация, химический ожог в результате контакта с некачественным или неправильно подобранным пломбировочным материалом, рядом химикатов и медикаментов;
• тепловое воздействие в процессе препарирования зуба;
• заболевания пародонта, сопровождающиеся его разрушением;
• осложнения инфекционных заболеваний в виде заноса патогенной микрофлоры в пульпу через кровоток.

Симптомы пульпита

Основной симптом – зубная боль, которая может быть как непрерывной, так и проявляющейся временами. Также воспалительный процесс может сопровождаться повышением температуры, давления, изменениями пульса, падением уровня сахара в крови.

Характер боли зависит от формы и стадии пульпита. На начальной стадии острого пульпита она ноющая, не очень интенсивная, локализованная, болевые приступы редкие и кратковременные. По мере прогрессирования заболевания приступы учащаются, боль становится сильной и продолжительной, приобретает пульсирующий характер, распространяется по ветвям тройничного нерва и отдает в разные области. При хронической форме приступы боли могут отсутствовать или возникать только в период обострений, но зуб болезненно реагирует на различные воздействия, постукивания.

Характерные признаки пульпита разных форм:

• Острый гнойный – интенсивные периодические усиливающиеся по ночам боли, иррадиирующие в разные части лица и головы. Больной зуб слабо реагирует на постукивания, но очень чувствителен к изменениям температуры и химическим раздражителям, причем боль сохраняется и после устранения раздражающего фактора.
• Хронический фиброзный – протекает бессимптомно или со слабо выраженной симптоматикой, поскольку из-за нарушения структуры пульпы значительно снижается ее чувствительность. Боль может возникать в ответ на действие термических раздражителей, а также во время еды, когда зуб подвергается нагрузке. Изменяется цвет коронки.
• При гипертрофической форме обычно проявляется болезненная реакция на постукивания и попадание пищи в кариозный дефект. Боль кратковременная, слабо выраженная, ноющая. При осмотре видно, что кариозная полость заполнена ярко-красной грануляционной тканью, кровоточащей и слегка болезненной при зондировании.

Наиболее выраженные болевые ощущения характерны для гангренозного хронического пульпита. Зуб болезненно реагирует на тепло, а при воздействии холода боль стихает. Также боль возникает при попадании пищи в кариозный дефект и его полном запечатывании. Коронка зуба сильно темнеет, ощущается гнилостный запах.

При хроническом течении с обострениями симптомы проявляются в основном в периоды обострений. Самопроизвольно возникающая боль носит характер кратковременных приступов, часто обостряется по ночам. Если же она спровоцирована различными раздражителями, то долго не проходит, может быть ноющей или более интенсивной. Если кусать на больной зуб, неприятные ощущения усиливаются. Обострение обычно длится 1-2 дня и сменяется ремиссией.

Диагностика пульпита

Постановка диагноза начинается с обследования у стоматолога:

• опрос, анализ жалоб, изучение анамнеза;
• осмотр для обнаружения явных анатомических нарушений, входных ворот инфекции (кариозная полость, травма зуба, патологический пародонтальный карман);
• зондирование для выявления скрытой кариозной полости, проверки реакции пульпы, обнаружения болезненных точек;
• перкуссия (выстукивание) группы зубов для определения больного (чувствительность к перкуссии свидетельствует о развитии корневого пульпита и распространении воспалительного процесса на периодонт);
• термометрия – воздействие водой разной температуры.

Для уточнения диагноза назначаются аппаратные обследования:

• рентгенография – в обязательном порядке;
• электроодонтометрия – оценка реакции нервных окончаний на воздействие током – позволяет определить границы локализации воспаления, используется как вспомогательный метод.

Для выбора адекватного метода лечения важно определить форму пульпита и провести его дифференциальную диагностику с предпульпитными состояниями: глубоким кариесом, гиперемией пульпы, а также с периодонтитом.

Лечение пульпита

Оценив состояние пульпы, стоматолог выбирает тактику лечения.

Если изменения пульпы носят обратимый характер (случайное травматическое обнажение, кариес низкой интенсивности), возможно консервативное лечение, его еще называют биологическим. Такое лечение направлено на снятие воспаления и устранение болевого синдрома при сохранении жизнеспособности пульпы. К нему прибегают только у пациентов младше 28 лет, при начальной стадии (серозной форме) острого очагового пульпита и простой (фиброзной) форме хронического, протекающей без обострений. Для проведения лечения клиника должна быть оснащена современным оборудованием.

Основные методы биологического лечения:

• препарирование кариозной полости (если пульпит развился как осложнение кариеса) с последующим наложением на пульпу лекарственной пасты, способствующей снятию воспаления и нормализации кровообращения в тканях, и пломбированием полости;
• физиотерапевтические процедуры (вспомогательный метод снятия воспаления и болей).

Поскольку существует множество ограничений, связанных с применением биологических методов лечения, и велик риск рецидивов, к нему прибегают достаточно редко. Более широко применяются различные методы хирургического или консервативно-хирургического лечения.

Частичное удаление пульпы называется ампутацией, полное – экстирпацией. Обе операции могут быть витальными и девитальными. Обиходные выражения «вскрыть нерв», «убить нерв» характеризуют девитальные процедуры. Витальная ампутация (частичное удаление пульпы без предварительного умерщвления) относится к консервативно-хирургическим методам. Эта сложная, кропотливая операция требует высокой квалификации специалиста и выполняется при наличии ряда условий:

• возраст пациента не превышает 45 лет;
• ткани пародонта абсолютно здоровы;
• можно обеспечить полную стерильность рабочего поля;
• необходимость эффективной анестезии (важно, чтобы у пациента не было аллергии на анестетик).

Сразу же после ампутации поврежденного участка пульпы применяют мощные противовоспалительные средства, на корневую культю накладывается лечебная паста, а сверху изолирующая прокладка.

Методика девитальной ампутации, пользовавшаяся немалой популярностью еще в советские времена, сегодня практически не применяется, поскольку доказана ее низкая эффективность. Суть методики:

• препарируется кариозная полость и закладывается девитализирующая паста;
• после того, как под воздействием пасты коронковая часть пульпы утрачивает свою чувствительность и жизнеспособность, ее удаляют;
• корневая часть пульпы мумифицируется с помощью сильнодействующей пасты или раствора, но не удаляется, а каналы не пломбируются.

Поскольку при девитальной ампутации в каналах остаются пустоты, а патогенная микрофлора ослабляется, но не всегда полностью убивается, в запломбированном зубе может развиться вялотекущий воспалительный процесс, вызывающий постепенное растворение костной ткани. Особенно опасно применение при девитальной ампутации резорцин-формалиновой мумифицирующей пасты, поскольку она оказывает раздражающее воздействие, токсична и даже относится к канцерогенам. В большинстве стран от этого метода давно отказались.

Сегодня при девитальной ампутации применяют другие, более безопасные составы, и в основном комбинируют ее с другими методами. Например, каналы с нормальным строением подвергаются экстирпации нервно-сосудистого пучка с последующим пломбированием, а ампутация выполняется, если канал имеет сложную анатомию, сильно искривлен и его не удается пройти до конца. При таком подходе риск осложнений ниже, чем при проведении девитальной ампутации по всем каналам.

Более надежен метод полного удаления пульпы – экстирпация. Лечение пульпита методом девитальной экстирпации требует минимум двух посещений стоматолога. Во время первого посещения вскрывается рог пульпы и закладывается паста. В зависимости от индивидуальной болевой чувствительности пациента эта процедура может проводиться как под местной анестезией, так и без нее. Паста, содержащая мышьяк, действует быстрее; при лечении однокорневых зубов ее закладывают на сутки, многокорневых – на 48 часов. Но если ее своевременно не извлечь, токсичное воздействие на корень и окружающие его ткани может привести к преждевременному разрушению зуба. Поэтому все чаще прибегают к безмышьяковым пастам, их необходимо закладывать на более продолжительный срок, но риск негативных последствий сведен к минимуму.

Наиболее прогрессивный метод – витальная экстирпация. Пульпа удаляется под анестезией за одно посещение, без предварительного умерщвления («как есть»). Основным противопоказанием к этой операции является непереносимость анестетиков. Также нельзя выполнять витальную экстирпацию лицам с психическими и тяжелыми соматическими заболеваниями, беременным на первых и последних неделях и при угрозе выкидыша, пожилым людям и детям с окончательно не сформированными корнями, а также при сложной анатомии корней и каналов.

После удаления нервно-сосудистого пучка каналы промываются раствором антисептика, расширяются и пломбируются до максимальной точки сужения. Правильность пломбирования контролируется с помощью рентгенографии.

Пульпит у детей

Детские зубы более уязвимы для инфекции по ряду причин:

• слабая минерализация дентина;
• широкие корневые каналы;
• соединительная ткань более рыхлая;
• иммунная система еще не сформировалась, и дети чаще страдают инфекционными заболеваниями.

Поэтому пульпит у детей – довольно частое явление. Несформированность корней и значительная ширина корневых каналов облегчает отток экссудата, так что болевой синдром при пульпите в раннем возрасте менее выражен. По этой же причине инфекция быстрее проникает в периодонт, вызывая осложнения. Поскольку пульпит молочных зубов длительное время может протекать бессимптомно, а жалобы возникают уже на поздней стадии, при развитии осложнений, важно регулярно проходить осмотр у стоматолога для своевременного выявления заболевания. Пульпит постоянных зубов у детей старшего возраста и подростков проявляется практически такой же симптоматикой, как у взрослых.

При лечении пульпита у детей чаще прибегают к биологическим методам, консервативному лечению и витальной ампутации, стараясь сохранить хотя бы корневую часть пульпы. Также может проводиться девитальная ампутация. Наиболее надежна девитальная экстирпация с последующим пломбированием каналов. При лечении постоянных зубов к этому методу прибегают, только если нет шансов сохранить корневую пульпу. При запущенном пульпите молочного зуба лечение может быть нецелесообразным, и больной зуб удаляют.

Реабилитация

После лечения пульпита принимаются меры, направленные на максимальное восстановление формы и функций больного зуба. В зависимости от степени разрушения естественной коронки может осуществляться его пломбирование композитными или фотополимерными материалами, наращивание с использованием штифта, протезирование. Важно соблюдать принципы сочетаемости материалов и выдерживать нужные интервалы между этапами лечения. В сложных случаях постоянная пломба не ставится до тех пор, пока специалист не убедится в отсутствии рецидивов.

Важной составляющей реабилитации является также недопущение осложнений. Поскольку заполнение каналов пломбировочным материалом на первых порах вызывает болевые ощущения, пациенту могут порекомендовать прием обезболивающих препаратов.

При усиленных требованиях к дезинфекции каналов (например, сложная анатомия, облом инструмента, гангренозная форма пульпита) прибегают к воздействию лазером, ультразвуком, депофорезу (введению в область верхушки корня) гидроокиси меди-кальция. При высоком риске инфицирования операционной раны для профилактики осложнений пациенту может назначаться курс антибиотикотерапии.

Последствия

При несвоевременно начатом или неправильном, недостаточно эффективном лечении воспалительный процесс распространяется с коронковой пульпы на корневую, затем через апикальное отверстие инфекция проникает в соединительную ткань, окружающую корень зуба. Развивается периодонтит, ослабляется фиксация зуба в лунке. Диффузный гнойный пульпит может осложняться образованием флегмоны, расплавлением костных тканей, сепсисом. Воспаление корня и окружающих тканей, другие серьезные осложнения также возможны при нарушении стандартов лечения.